白血病治疗的新突破

近年来慢性淋巴白血病治疗有很多的进步，其实，该综述已经显得有点过时了。 ABT-199 在治疗复发的 CLL 中较 ibrutinib 更能杀死肿瘤细胞，其作用也比来那度胺强。有症状未治疗的老年患者来自美国哥伦布市俄亥俄州立大学的专家最近在 JCO 上发表了一篇关于 CLL 最新治疗进展的综述，本文则是对这篇综述进行解读。

白血病治疗的新突破

其实，该综述已经显得有点过时了。就在 7 月 23 日，美国 FDA 批准了 idelalisib(Zydelig, Gilead) 联合美罗华用于 CLL 以及其合并症的治疗。5 天后，也就是 7 月 28 日，FDA 扩大了 ibrutinib(Imbruvica, Pharmalytics) 的治疗适应症——可用于治疗 17 号染色体缺失(17p-)的 CLL。

据报道，正在进行的 3 期临床试验共有 11 个，其结果可能会改变 CLL 的治疗指南。这些试验大多数涉及新药 ibrutinib、idelalisib 以及正在研究的药物 ABT-199。最近的研究结果表明， ABT-199 在治疗复发的 CLL 中较 ibrutinib 更能杀死肿瘤细胞，其作用也比来那度胺强。

纽约罗切斯特大学 Wilmot Cancer Center 的 Paul Barr 医生说：“这些结果真的很令人兴奋”，这两种新药的问世有可能改变 CLL 的治疗。目前治疗 CLL 的药物大部分是化学免疫抑制剂，而 ibrutinib、idelalisib 作用的靶点都是 B 细胞受体信号传导通路，效果更佳。这两种新药的问世也意味着 CLL 治疗的给药方式将发生改变，以往的化疗药物大部分都是通过静脉给药，而这两种药物主要的给药途径是口服。

这两种新药都是靶向药物，其疗效也较其他传统化疗药物要好。来自意大利罗马 Sapienza 大学的 Robin Foà医生说：”到目前为止，我还没有看到哪一种药物用于治疗复发或难治的 CLL 效果较 ibrutinib、idelalisib 好。事实上，他指的是最近发表在 NEJM 上的一个研究，也正是这个研究的结果使 FDA 批准了该药。

此外，这两种药物的副作用也在可控制范围内。毫无疑问，这两种药物将会彻底改变 CLL 的治疗。随着 CLL 治疗方案的改变，在面对新药和老药时我们该如何选择?在这篇 review 中 Byrd 医生和他的同事根据患者的年龄、身体状况以及遗传学基础给出了一些建议。

有症状未治疗的老年患者

虽然 FDA 未批准 ibrutinib、idelalisib 用了这类患者的治疗，但关于此类患者的临床研究正在进行。待研究结果公布后，再看这两种药物对此类患者的疗效。此前，苯丁酸氮芥一直用于老年患者的治疗，现在已经有个更好的组合，如苯丁酸氮芥加美罗华或苯达莫司汀加美罗华，都可以得到较好的疗效。

随着一些新药的出现，更多的治疗方案可以供我们选择。一些大型的 3 期临床研究结果表明，新的 CD20 单抗obinutuzumab 加苯丁酸氮芥较美罗华和苯丁酸氮芥组合治疗 CLL 的效果好，obinutuzumab 加苯丁酸氮芥组患者的中位无进展生存期较 美罗华 + 苯丁酸氮芥组和单药苯丁酸氮芥组都要长。基于上述研究结果，美国和欧洲批准了 obinutuzumab 用于 CLL 的治疗。

该研究是老年 CLL 患者治疗的一大进步。对于耐受不了常规化疗方案的老年患者可考虑 obinutuzumab 联合苯丁酸氮芥组合。这项研究似乎同样也在鼓励我们尝试更多的新药组合，例如：obinutuzumab 联合 ibrutinib、 idelalisib 和 ABT-199 这样的靶向药物组合。

值得注意的是，以上提议的组合并未在 Byrd 和其同事推荐的 13 种组合中。换句话说，这些新的组合有可能也会给 CLL 的治疗带来很大的改变。对于 17 号染色体缺失的老年患者，初始治疗方案最好选择 obinutuzumab 联合苯丁酸氮芥或苯达莫司汀。

有症状的年轻患者

对于年轻的、身体状况较好的 17 号染色体缺失 CLL 患者，推荐 FCR 方案(氟达拉滨 + 环磷酰胺 + 利妥昔单抗)。大型的 3 期临床试验结果证明 FCR 较 FC 方案效果更佳，对于肿瘤负荷较高的患者，如果 FCR 方案治疗结果后复查流式仍有微小残留病变，可以考虑参加微小残留病变治疗的实验组。

有症状的 17p- 患者

对于这类患者选择何种方案治疗效果最好，目前还没有统一的共识。但专家倾向于用 ibrutinib，因为该药最有前途。鉴于 ibrutinib 的毒性较大剂量类固醇激素和阿伦单抗低，该药可能是这类患者最好的治疗方案。对此，Brad 医生持保留意见。目前来看，这类患者远远未得到有效的治疗，病死率相当高，有研究结果证明 ibrutinib 对这类患者疗效较好，且毒性也在可接受范围内，可以一试。

事实上，在比较单药 ibrutinib 和单药 CD20 单抗 ofatumumab (Arzerra, 葛兰素史克) 的试验中，ibrutinib 可显著提高患者的无疾病生存期和总生存期。该试验中，33% 的患者为 17p-。中位随访 9.4 个月，有 17 号染色体缺失和无 17 号染色体缺失的患者疗效一样。

ibrutinib 同样被批准用于 17p- 患者的治疗，但这类患者用 ibrutinib 和 idelalisib 有这两类问题：长期疗效不清楚，该药只能控制 CLL，不能根治，必要时可考虑自体造血干细胞移植。对于打算做移植的患者同样推荐用 ibrutinib，因为 ibrutinib 可使患者在移植前得到更深程度的缓解。

复发 CLL 的治疗

Ibrutinib 同样被批准用于治疗既往至少接受过 1 次化疗的患者。作者认为 Ibrutinib 是治疗这类患者最好的药物。虽然复发的 CLL 之前用过很多化疗药物，但最近的临床研究结果表明 Ibrutinib 对此类患者仍有效。

RESONATE 研究 3 期临床试验中位随访 9.4 个月， Ibrutinib 组的总体有效率显著高于 ofatumumab 组，同样地，Ibrutinib 可显著提高患者总生存期。12 个月随访时，Ibrutinib 组总生存率为 90%，ofatumumab 组 80%，而 Idelalisib 对此类患者疗效甚微。单药 Idelalisib 对复发的 CLL(伴或不伴 17p-)缓解期不长。

在 Idelalisib 联合美罗华与安慰剂联合美罗华治疗 CLL 的试验中，Idelalisib 联合美罗华组患者的无疾病生存期显著高于安慰剂联合美罗华组，正是基于这一研究结果，FDA 批准了 Idelalisib 用于复发的 CLL 治疗。

尽管不断有新的有效药物出现，CLL 目前还是不能被治愈。但这些新的药物至少给我们带来了一丝新的希望，如果组合这些新药将是以后重点研究的方向。

中药培元固本疗法的复方灵芝虫草汤系列抗癌药治疗白血病、再生障碍性贫血

目前中医治疗再生障碍性贫血，大多数为机械生硬地套搬，西医认为骨髓为造血器官，而“肾主骨生髓”，于是乎就以补肾为主治疗再生障碍性贫血。殊不知中医的传统理论认为气血的生成在脾胃而非骨髓，脾胃为气血之海，《济阴纲目》说：“血生于脾，故云脾统血。”脾之所以统血，与脾为气血生化之源密切相关。

脾气健旺，气血充沛，则固摄作用强，自无出血之虞。《血证》说：“脾主统血，运行上下，充周四体。”《名医指掌》说：“血者，水谷之精也，生化于脾。”故此，脾胃的治疗才是再生障碍性贫血治疗的根本。

从临床来看，大多数再生障碍性贫血病人面色白无华、形寒肢冷、唇甲淡白、心悸气短、倦怠乏力，一派脾虚之证。因此，补脾为治疗再生障碍性贫血的第一要务，怎样补脾为我们临床研究之重点，其核心部分为：

1、脾胃的升降功能为研究重点；

2、脾的喜湿恶燥为研究要点；

3、醒脾功能为研究难点。为此石家庄医高专附属第三医院专家组大胆地提出了培元固本治疗再生障碍性贫血。

培元固本疗法可以从理论上解释再生障碍性贫血两大常见症状发热与出血。再生障碍性贫血的发热，许多病人并无明显的感染，多为脾气虚而发热，需甘温补中益气，金元四大家的李东垣：“甘温除大热”就是这类发热的最好诠释。而出血则多为脾气虚，气不摄血所致。

石家庄医高专附属第三医院专家在创建培元固本疗法后，把这一理论与不同的再生障碍性贫血类型运用到具体的研制过程，并结合世界尖端技术，从上千种植物中反复试验、筛选。“师古而不泥古”，经过科学萃取精华，过滤其毒性，保留其纯天然植物中医特性，使培元固本中医疗法以其独特的疗效，为无数再生障碍性贫血患者解除了病痛。

中医是我国的传统疗法，经现代医理研究，中医在治疗再生障碍性贫血方面就有双向调节作用，不仅可以提高机体的免疫力，刺激骨髓造血机能，且能选择性地诱导白血病细胞凋亡。有些中医还能诱导异常克隆，使其转为正常细胞，促使细胞分化、成熟。因此在恶性再生障碍性贫血的治疗过程中，早期以化疗为主，中医为辅，而在缓解期以中医辨证施治为主，其效果明显高于单纯化疗。