骨髓瘤（血小板减少症）常用口服方案之毒性预防跟疗治方法

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多发性骨髓瘤(MM)是血液系统第二常见的恶性肿瘤，资料显示长期持续的治疗对改善MM的预后非常重要，但实际的临床工作中治疗负担会影响治疗的持续时间，并且治疗相关不良反应也会严重影响患者的生活质量。基于证据，本文将对口服方案治疗过程中常见的相关毒性及其防治作一概述，为临床工作提供切实可行的指导，进而提高治疗效率，改善患者生活质量，提高生存期。

一、MM口服方案

当今时代，MM口服方案主要包括免疫调节制剂、烷化剂、组蛋白去乙酰化酶抑制剂、糖皮质激素和蛋白酶体抑制剂等，常用方案有免疫调节剂+糖皮质激素(首选地塞米松)或免疫调节剂+糖皮质激素+烷化剂药物(如美法仑和强的松，或环磷酰胺和地塞米松)。虽然，如来那度胺+美法仑+强的松和来那度胺+环磷酰胺+强的松的三联方案未表现出优于标准方案(来那度胺和地塞米松[RD])的获益，但多项研究表明含免疫调节剂和PI在内的三联方案能有效地产生快速且深度的响应，并能改善无进展生存，如硼替佐米或卡非佐米或ixazomib联合RD方案。

自美国FDA批准ixazomib联合RD方案治疗先前至少经1种方案治疗后的MM患者以来，一个包含免疫调节制剂和PI在内的全口服方案油然而生。其他对复发患者有效的全口服方案包括泊马度胺+地塞米松或环磷酰胺和地塞米松。口服组蛋白去乙酰化酶抑制剂帕比司他目前只被批准与硼替佐米和地塞米松联合应用，所以不能作为全口服方案。但早期研究显示帕比司他联合Rd治疗复发/难治性MM患者表现出令人鼓舞的安全性和有效性;Rd联合静脉制剂卡非佐米、daratumumab和elotuzumab也表现出可观疗效。

二、常用口服药不良反应的管理

1. 血小板减少

血小板减少是一种常见的不良反应，需早期诊断及干预，避免出血和治疗中断或延误。导致血小板减少的常见药物有来那度胺、泊马度胺、美法仑、强的松、环磷酰胺和ixazomib。应定期监测全血细胞计数(CBC)，通过减小剂量或中断治疗改善血小板减少，必要时给予血小板输注。

来那度胺

应每周评估CBC，特别是在前几个周期。如果血小板降至30 000/mm3以下，则应中断治疗，血小板计数一旦恢复，重新治疗应以较低剂量开始。随后的每次血小板降至30 000/mm3以下均可采取上述措施。患者应自我监测出血或瘀伤，特别是同时给予预防性/支持治疗时。

沙利度胺

应用此药时，监测血细胞计数非常重要，包括血小板。应按需减轻剂量、推迟或中断治疗。同时监测有无出血症状和体征，如瘀斑、鼻出血、消化道出血等，尤其是同时应用有可能会增大出血风险的药物时。

泊马度胺

应每周评估CBC，特别是在前几个周期，如果血小板降至25 000/mm3以下，建议中断治疗。血小板计数一经恢复，重新治疗应以较低剂量开始。对于随后的每次血小板降至30 000/mm3以下，建议中断治疗，血小板计数恢复后，则应以低于之前剂量1mg的剂量重新开始治疗。

Ixazomib

对于接受ixazomib-RD治疗的患者，应每月评估CBC，尤其在前几个周期应更频繁地予以监测。由于ixazomib与来那度胺的毒性有些重叠，因此剂量减少应交替进行。若血小板计数降至30 000/mm3以下，应暂停ixazomib和来那度胺，直到血小板计数恢复至> 30 000/mm3， 重新治疗时ixazomib应以之前剂量开始，来那度胺应以最低剂量开始。

美法仑

血小板减少症是中断进一步治疗的指征，直到血细胞计数恢复。频繁监测血细胞计数是确定最佳剂量和避免毒性的关键。

环磷酰胺

监测CBC，必不可少。血小板计数<50 000/mm3的患者慎用环磷酰胺。